Preguntas Frecuentes

P: ¿Qué limitaciones, exclusiones y reducciones se incluyen en el certificado de seguro y las cláusulas adicionales de Ansel?

R: Aunque Ansel está diseñado para ser más sencillo, nuestros planes tienen algunos límites, exclusiones y reducciones de cobertura que se aplican en determinadas situaciones. La descripción completa de las prestaciones, limitaciones y exclusiones figura en el certificado de seguro y las cláusulas adicionales, pero hemos incluido un resumen a continuación.

Detalles de las prestaciones

Tu plan Ansel paga prestaciones si te diagnostican alguna de las más de 13.000 enfermedades cubiertas durante el año del plan. Puedes presentar un reclamo en cualquier momento en que te diagnostiquen una enfermedad, pero hay algunos límites que debes conocer.

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Periodos de separación
En primer lugar, nuestros planes tienen periodos de separación, lo que significa que después de presentar un reclamo, no puedes presentar otro reclamo de la misma categoría (Moderado, Grave o Catastrófico) hasta que haya transcurrido el periodo de separación entre las fechas de tus diagnósticos. El periodo de separación para reclamos Moderado es de 14 días. Para reclamos Grave, el periodo de separación es de 30 días, y para reclamos Catastrófico, el periodo de separación es de 90 días. El periodo de separación sólo se aplica a reclamos de la misma categoría, por lo que si te diagnostican una enfermedad moderada cubierta enfermedad y una enfermedad grave cubierta enfermedad al mismo tiempo, puedes presentar reclamos por ambas.

Otras limitaciones reclamos
Si sigues en tratamiento después de que finalice el periodo de separación de 90 días por catástrofe, es posible que puedas presentar otra reclamo en determinadas circunstancias. Sin embargo, sólo puedes presentar un máximo de 3 veces una enfermedad en curso dentro del mismo grupo enfermedad en toda tu vida. Sin embargo, si tienes varias afecciones catastróficas a lo largo del año (por ejemplo, si tienes un infarto en enero, te diagnostican cáncer en abril y te diagnostican Alzheimer en agosto), estarás cubierto, ya que pertenecen a grupos diferentes de enfermedad y ha transcurrido el periodo de separación de 90 días entre los diagnósticos.

Periodos de espera
Puedes inscribirte en la Ansel en cualquier momento del año, pero si te inscribes, o añades a un familiar, después de que haya terminado el periodo de Inscripción Abierta, se te considerará un "afiliado tardío" y tendrás un periodo de espera de 60 días antes de que se apruebe cualquier reclamos .

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Exclusiones

No pagaremos prestaciones por una Lesión o Enfermedad que haya sido contribuida, causada o sea el resultado de:

1. la comisión o el intento de cometer un delito grave, o la participación voluntaria en un motín o insurrección;
2. encarcelamiento o prisión tras la condena por un delito;
3. cualquier enfermedad diagnosticado fuera de Estados Unidos, México o Canadá, a menos que el Asegurado reciba la confirmación del diagnóstico en Estados Unidos;
4. servicio activo o entrenamiento en el ejército (fuerza naval, fuerza aérea o Guardia Nacional/Reservas o equivalente) para el servicio/entrenamiento que se extienda más allá de 180 días de cualquier estado, país u organización internacional, a menos que esté específicamente permitido por una disposición de este Certificado;
5. la participación en cualquier guerra declarada o no declarada o acto de guerra (sin incluir los actos de terrorismo), mientras se presta servicio en el ejército o en una unidad auxiliar adscrita al ejército, o se trabaja en una zona de guerra, ya sea voluntariamente o por exigencia de un empleador;
6. una Enfermedad Crónica, salvo lo dispuesto específicamente en una cláusula adicional;
7. una enfermedad mental, salvo lo dispuesto específicamente en una cláusula adicional;
8. maternidad;
9. Afecciones "No cubiertas", según se designan en la Lista de Afecciones adjunta a tu certificado. Los planes de Ansel no cubren afecciones comunes (por ejemplo, dolores de cabeza, resfriado común, faringitis estreptocócica, etc.) Si tienes preguntas sobre afecciones específicas y su cobertura, envía un correo electrónico a support@joinansel.com.
   
   Nota: las exclusiones pueden variar según el estado. En tu certificado de seguro y en las Cláusulas adicionales aplicables encontrarás una descripción completa de las prestaciones, limitaciones y exclusiones. Toda la cobertura está sujeta a la Términos y condiciones de la póliza colectiva principal.

Reducciones de la cobertura

Las prestaciones pueden reducirse a edades superiores a la edad normal de jubilación. A los 70 años, tus prestaciones se reducen en un 50%.

Renovación, anulación y rescisión

Nuestros planes son pólizas de grupo y se renuevan anualmente. La continuidad de tu cobertura depende de que tu empresa renueve la póliza de grupo. Si tu empresa no renueva la póliza, la cobertura termina para todos los empleados. Puedes consultar admisible para continuar, o "portar", tu cobertura si dejas tu empresa o si tu empresa suspende la póliza de grupo. Si tu empresa renueva la póliza, tendrás la opción de continuar tu cobertura. Las primas pueden cambiar en el aniversario de la póliza y también puede cambiar la contribución de tu empresa a las primas de la póliza. Puedes optar por finalizar la cobertura antes del siguiente aniversario de la póliza, comunicando a tu empresa tu elección por escrito.

P: ¿Cómo puedo apelar una decisión de reclamos ?

R: Puedes solicitar la revisión de una determinación de prestaciones presentándonos tu apelación por escrito a la siguiente dirección:

Ansel Services Appeals
2093 Philadelphia Pike #2496
Claymont, DE 19703

La solicitud de revisión debe realizarse en un plazo de 180 días a partir de la fecha en que recibas la notificación de nuestra determinación de prestaciones. Si solicitas la revisión de una denegación reclamo , completaremos nuestra revisión a más tardar 30 días después de recibir tu solicitud de revisión.

Tú o tu representante autorizado, como un familiar o un médico, podéis apelar la decisión enviando comentarios, documentos u otra información relevante a la dirección de apelación mencionada anteriormente. Puedes solicitar copias (gratuitas) de la información relevante para tu reclamo poniéndote en contacto con nosotros en la dirección arriba indicada.